病名
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お困りの症状
（ご自身が感じているとおり
に
お書きください、
いつ頃から・どこに・どんな） |
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過去の病歴
（治療に２週間以上要した
病気、頻繁
にかかる病気） |
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| ・以下の項目であてはまるもの全てをチェックしてください |
| １．食事について |
| 食欲がない |
食べる量が最近
増えた |
食べる量が減った |
| やたらと食べたくなる |
少食である |
大食できる |
| 食べると眠くなる |
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| ２．飲み物について |
| 口や喉が渇く |
水分をよくとる |
冬でも冷たい飲み
物を好む |
| 夏でも温かい飲み物を好む |
どちらかというと冷
たい飲み物を好む |
どちらかというと温
かい飲み物を好む |
| ３．胃腸について |
| おなかが張る感じがある |
胸やけがする |
酸っぱい液があがる |
| 吐き気がある |
食べると吐く（食後
２時間以内） |
食べてから４時間以
上してから吐く |
| 便秘がちである |
便秘薬をよく飲む |
便はすっきりよく出る |
| 便がすっきり出ない気がする |
便秘と下痢が交互にある |
軟便になることが多い |
出はじめは硬いがすぐに
柔らかい便になる |
いつもゆるい便である |
下痢よりも便秘する
方が多い |
便秘より下痢する
方が多い |
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| ４．小便について |
他人と比べて回数
が多いと思う |
他人と比べて回数が少な
いと思う |
他人と比べて回数は
同じぐらいだと思う |
| 尿量が多い方だと思う |
尿量が少ない方だと思う |
尿量は普通だと思う |
尿の色が薄い方だ
と思う |
尿の色が黄色いと思う |
尿の色が濃い方だと
思う |
| 尿の色が透明だと思う |
残尿感がある |
就寝後に排尿がある |
| 尿意が頻繁にある |
尿が出にくい感じがする |
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| ５．睡眠について |
| 寝付きが悪い |
夜中に目が覚めるとなか
なか眠れない |
暑くなくても寝汗をかく |
熟睡したという感じ
がない |
寝覚めはよい |
寝起きが悪い |
| ６．血圧について |
血圧の下の数値が
１００以上 |
血圧の上の数値が１００以下 |
血圧は普通 |
| ７．生理について |
| 生理は予定より早まる 遅れる 規則的 |
| 生理の量は多い 普通 少ない |
| 生理痛はくる前 きてから |
| 生理血は鮮紅色 暗黒色 |
| おりものが多い |
生理が長く続く |
生理が短い |
| ８．体について |
| 目やにが多い |
目が疲れる |
汗が出にくい |
| 汗が多い |
足が冷える |
夏場の冷房が嫌い |
| 手先が冷たい |
手や足がほてる |
冬場の暖房が嫌い |
| 手がふるえる |
手足がしびれる |
体がけだるく疲れやすい |
| 体が熱っぽい |
顔や手足がむくむ |
顔がほてる |
| 手足が痛む |
どちらかというと薄着の方だ |
どちらかというと厚着の方だ |
| ご氏名 |
| 年齢 歳 性別 男 女 |
| 身長 ｃｍ 体重ｋｇ |
メールアドレス
（＊もう一度） |
| ご意見 |
ご返事はメールでいたしますが、より詳しい相談をご希望の場合は、ご意見欄に住所、電話番号を
ご記入いただければと思います。 |
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